Cenário nacional da promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças para a pessoa idosa na saúde suplementar / National panorama of health promotion and risk and disease prevention for older persons in the private health sector / Escenario nacional de la promoción de la salud y prevención de riesgos y enfermedades para los ancianos en la salud suplementaria

O cenário nacional dos programas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças para a pessoa idosa na saúde suplementar é descrito em pesquisa com dados secundários de 1999 a 2019, fornecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Para análise qualitativa, utilizou-se a técnica de análise de conteúdo com apoio do software IRaMuTeQ® e, para a quantitativa, do software RStudio. Encontraram-se 87 programas exclusivos para a pessoa idosa. As motivações apresentadas foram: aumento da população-alvo no Brasil; aumento do número de beneficiários da população-alvo; mudanças nos padrões de morbimortalidade; e necessidades de adoção de um novo modelo assistencial. As principais atividades foram: rede multidisciplinar de atenção; ações multidisciplinares; e desenvolvimento de um plano de cuidado individualizado. O número de programas mostra-se insuficiente em relação à demanda. Esperam-se atitudes mais rígidas na regulamentação do setor e mudanças no modelo assistencial vigente.(AU)

This article provides a national panorama of health promotion and risk and disease prevention programs for older persons in the private health sector using secondary data from 1999 to 2019 provided by the Supplemental Health Agency. Content analysis was performed using the software IRaMuTeQ® and a quantitative analysis was conducted using RStudio. We found 87 programs targeting older persons. The reasons found were: an increase in the target audience; an increase in the number of beneficiaries among the target audience; changes in patterns of morbidity and mortality; and the need to adopt a new care model. The main activities were: multidisciplinary care network; multidisciplinary actions; and development of individualized care plans. The number of programs is insufficient to meet demand. A more stringent approach is expected in the regulation of the sector and changes need to be made to the current care model.(AU)

Se describe el escenario nacional de los programas de promoción de la salud y prevención de riesgos y enfermedades para los ancianos en la salud suplementaria, en investigación con datos secundarios de 1999 a 2019, suministrados por la Agencia Nacional de Salud Suplementaria. Para el análisis cualitativo se utilizó la técnica de análisis de contenido con apoyo del software IRaMuTeQ® y para el cuantitativo el software RStudio. Se encontraron 87 programas exclusivos para los ancianos. Las motivaciones encontradas fueron: aumento de la población-objetivo, cambios en los estándares de morbimortalidad y necesidades de adopción de un nuevo modelo asistencial. Las principales actividades fueron: red multidisciplinaria de atención, acciones multidisciplinarias, desarrollo de un plan de cuidado individualizado. El número de programas se muestra insuficiente con relación a la demanda. Se esperan actitudes más rígidas en la reglamentación del sector y cambios en el modelo asistencial vigente.(AU)

A Judicialização da saúde nos sistemas público e privado de saúde: uma revisão sistemática / Judicialization of health in the public and private health systems: a systematic review / Judicialización de la salud en los sistemas público y privado de salud: una revisión sistemática

No Brasil, o direito à saúde tem previsão constitucional e universal. No entanto, a via judicial tem sido muito utilizada para acesso a bens e serviços de saúde. Assim, o objetivo deste artigo foi revisar a literatura sobre a judicialização da saúde entre 2004 e 2017. A partir de pergunta estruturada, foram revisadas as bases de dados PubMed/MEDLINE, Lilacs, SciELO, Scopus e Bireme/BVS. A maioria das ações refere-se a medicamentos. Houve consenso quanto à característica individual das litigações, à preponderância da prescrição médica e à constitucionalidade da saúde integral. Há divergências em relação a possíveis interferências das decisões judiciais na gestão e na efetivação das políticas públicas e do direito à saúde. Estudos apontam falhas na gestão e disfunções nos sistemas de saúde. Os perfis das demandas de saúde levados à justiça podem auxiliar os gestores de saúde na reorientação das práticas assistenciais.(AU)

In Brazil, the right to health has a constitutional and universal provision. However, litigations have been frequently used to guarantee access to health goods and services. The objective of this study is to review the literature about judicialization of health from 2004 to 2017. Based on a structured question, the databases PubMed/MEDLINE, LILACS, SciELO, Scopus and BIREME/BVS were reviewed. The majority of lawsuits refers to medications. There was a consensus concerning the individual characteristic of the litigations, the preponderance of medical prescription, and the constitutionality of integral health. There are divergences regarding possible interferences of legal decisions in management and in the effectuation of public policies and of the right to health. Studies show management failures and dysfunctions in health systems. The profiles of health demands taken to the court can help health managers in the reorientation of care practices.(AU)

En Brasil, el derecho a la salud tiene previsión constitucional y universal. No obstante, la vía judicial se ha utilizado mucho para tener acceso a bienes y servicios de salud. El propósito del estudio fue revisar la literatura sobre la judicialización de la salud entre 2004 a 2017. A partir de una pregunta estructurada, se revisaron las bases de datos PubMed/MEDLINE, LILACS, SciELO, Scopus y BIREME/BVS. La mayoría de las acciones se refiere a medicamentos. Hubo consenso sobre la característica individual de los litigios, la preponderancia de la prescripción médica y la constitucionalidad de la salud integral. Hay divergencias sobre posibles interferencias de las decisiones judiciales en la gestión, en la realización efectiva de las políticas públicas y del derecho a la salud. Estudios señalan fallas en la gestión y disfunciones en los sistemas de salud. Los perfiles de las demandas de salud llevados ante los tribunales pueden auxiliar a los gestores de salud en la reorientación de las prácticas asistenciales.(AU)

Disallowance analysis through the audit of accounts performed by nurses: an integrative review / Análisis de glosas por medio de la auditoría de cuentas realizadas por enfermeros: revisión integrativa / Análise de glosas por meio da auditoria de contas realizada por enfermeiros: revisão integrativa

ABSTRACT Objective: Evidence the scientific production on the analysis of disallowances through the audit of accounts made by nurses. Method: Integrative literature review whose sample of ten articles was selected on the basis of The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Latin American and Caribbean Literature in Health Sciences, EMBASE, Scielo, Web of science, Virtual Health Library and on the portal PubMed. Results: The ten articles obtained were published in Brazil, 80% covering hospital contexts; with a quantitative (50%), exploratory (40%) and descriptive (60%) approach. Studies investigating the occurrence of disallowance prevailed to identify the most impacting items on billing and possibilities for improvements in the process of auditing accounts by nurses. Conclusion: The verticalized knowledge of the disallowance analysis process is essential to identify non-conformities and propose improvements, aiming at assistance quality, adequate billing and consequent financial sustainability to health organizations.

RESUMEN Objetivo: Evidenciar la producción científica sobre el análisis de glosas por medio de la auditoría de cuentas realizadas por enfermeros. Método: Revisión integrativa de la literatura cuya muestra de diez artículos ha sido seleccionada en las bases The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Literatura Latinoamericana y de Caribe en Ciencias de la Salud, EMBASE, Scielo, Web of science, Biblioteca Virtual en Salud y en el portal PubMed. Resultados: Los diez artículos obtenidos han sido publicados en Brasil, 80% abarcando contextos hospitalarios; con abordaje cuantitativo (50%), del tipo exploratorio (40%) y descriptivo (60%). Prevalecieron estudios investigando la ocurrencia de glosas para identificar los ítems más impactantes en la facturación y posibilidades de mejorías en el proceso de auditoría de cuentas por enfermeros. Conclusión: El conocimiento verticalizado del proceso de análisis de glosas es esencial para identificar no conformidades y proponer mejorías, objetivando la calidad asistencial, adecuada facturación y consecuente sustentabilidad financiera a las organizaciones de salud.

RESUMO Objetivo: Evidenciar a produção científica sobre a análise de glosas por meio da auditoria de contas realizadas por enfermeiros. Método: Revisão integrativa da literatura cuja amostra de dez artigos foi selecionada nas bases The Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, EMBASE, Scielo, Web of science, Biblioteca Virtual em Saúde e no portal PubMed. Resultados: Os dez artigos obtidos foram publicados no Brasil, 80% abrangendo contextos hospitalares; com abordagem quantitativa (50%), do tipo exploratório (40%) e descritivo (60%). Prevaleceram estudos investigando a ocorrência de glosas para identificar os itens mais impactantes no faturamento e possibilidades de melhorias no processo de auditoria de contas por enfermeiros. Conclusão: O conhecimento verticalizado do processo de análise de glosas é essencial para identificar não conformidades e propor melhorias, objetivando a qualidade assistencial, adequado faturamento e consequente sustentabilidade financeira às organizações de saúde.

Design of a geospatial model applied to Health management / La producción de un modelo geoespacial aplicado a la gestión de la salud / Concepção de um modelo geoespacial aplicado na gestão à saúde

ABSTRACT Objective: To identify geographically the beneficiaries categorized as prone to Type 2 Diabetes Mellitus, using the recognition of patterns in a database of a health plan operator, through data mining. Method: The following steps were developed: the initial step, the information survey. Development, construction of the process of extraction, transformation, and loading of the database. Deployment, presentation of the geographical information through a georeferencing tool. Results: As a result, the mapping of Paraná according to its health care network and the concentration of Type 2 Diabetes Mellitus is presented, enabling the identification of cause-and-effect relationships. Conclusion: It is concluded that the analysis of georeferenced information, linked to health information obtained through the data mining technique, can be an excellent tool for the health management of a health plan operator, contributing to the decision-making process in Health.

RESUMEN Objetivo: Identificar geográficamente a los beneficiarios categorizados como propensos a la enfermedad Diabetes mellitus tipo 2, utilizándose el reconocimiento de patrones en una base de datos de cierta compañía de seguro médico por medio de la minería de datos. Método: Se desarrollaron las siguientes etapas: fase inicial, levantamiento de información. Desarrollo, construcción del proceso de extracción, transformación y carga en la base de datos. Implantación, presentación de la información geográfica mediante la herramienta de georreferenciación. Resultados: Se presenta el mapeo de Paraná (Brasil) con relación a su red asistencial y la concentración de Diabetes mellitus tipo 2, proporcionando la identificación de las relaciones de causa-efecto. Conclusión: Se concluyó que el análisis de las informaciones georreferenciadas, vinculadas a las informaciones de salud obtenidas por la técnica de minería de datos, puede ser una excelente herramienta en la gestión de salud de cierta compañía de seguro médico, lo que contribuye al apoyo a la toma de decisiones en salud.

RESUMO Objetivo: Identificar geograficamente os beneficiários categorizados como propensos à doença Diabetes Mellitus Tipo 2, utilizando o reconhecimento de padrões em uma base de dados de uma operadora de plano de saúde, por meio da mineração de dados. Método: Desenvolveram-se as seguintes etapas: fase inicial, levantamento de informações. Desenvolvimento, construção do processo de extração, transformação e carga do banco de dados. Implantação, apresentação das informações geográficas por meio da ferramenta de georreferenciamento. Resultados: Como resultados, apresenta-se o mapeamento do Paraná em relação a sua rede assistencial e a concentração de Diabetes Mellitus Tipo 2, oportunizando a identificação de relações de causa-efeito. Conclusão: Conclui-se que a análise de informações georreferenciadas, vinculadas às informações de saúde obtidas por meio da técnica de mineração de dados, pode ser um excelente instrumento para a gestão da saúde de uma operadora de plano de saúde, contribuindo para o apoio à tomada de decisões em saúde.

Out-of-pocket payments in hospital bills: a challenge to management / Glosas en cuentas hospitalarias: un desafío a la gestión / Glosas em contas hospitalares: um desafio à gestão

ABSTRACT Objetive: To analyse out-of-pocket payments (OOP) by health insurance company in hospital bills. Method: Cross-sectional study with quantitative approach. The information was obtained in the database of a health insurance company in the north of Paraná State and categorised into administrative and technical OOP. We analysed reports regarding OOP made in eight hospitals of the accredited network company, from 2013 to 2015. Results: The analysed data totalled 36 thousand items paid out-of-pocket. The highest OOP rates occurred in hospital 1 (67.6%); emergency room service (50.1%); time of hospitalization, ≤ 1 day (70.8%) and medical-hospital materials (59.2%). The year with the highest rates of administrative (54.51%) and technical (48.05%) OOP was 2013. Conclusion: We concluded that OOP are indicators for the institutions to check the critical topics to be improved and that managers must work on originator aspects of OOP, to prevent greater loss.

RESUMEN Objetivo: Analizar glosas efectuadas por operadora de plan de salud en cuentas hospitalarias. Método: Investigación descriptiva transversal, con abordaje cuantitativo. Las informaciones fueron obtenidas en el banco de datos de una operadora de plan de salud del norte del estado del Paraná y categorizadas en glosas administrativas y técnicas. Se analizaron informes referentes a las glosas efectuadas en ocho hospitales de la red acreditada de la operadora, en el período de 2013 a 2015. Resultados: Los datos analizados totalizaron 36 mil elementos glosados. Los índices más altos de glosa ocurrieron en el hospital 1 (67,6%); servicio de emergencias (50,1%); tiempo de internación, ≤ 1 día (70,8%) y materiales médico-hospitalarios (59,2%). El año de 2013 presentó el índice más alto de glosas administrativas (54,51%) y técnicas (48,05%). Conclusión: Se concluyó que las glosas son indicadores para que las instituciones comprueben los puntos críticos a ser mejorados y que se necesita atención de los gestores para trabajar aspectos que causan las glosas, como forma de prevención de pérdidas más grandes.

RESUMO Objetivo: Analisar glosas efetuadas por operadora de plano de saúde em contas hospitalares. Método: Pesquisa descritiva transversal, com abordagem quantitativa. As informações foram obtidas no banco de dados de uma operadora de plano de saúde do norte do Paraná e categorizadas em glosas administrativas e técnicas. Foram analisados relatórios referentes às glosas efetuadas em oito hospitais da rede credenciada da operadora, no período de 2013 a 2015. Resultados: Os dados analisados totalizaram 36 mil itens glosados. Os maiores índices de glosa ocorreram no hospital 1 (67,6%); serviço de pronto-socorro (50,1%); tempo de internação, ≤ 1 dia (70,8%) e materiais médico-hospitalares (59,2%). O ano de 2013 apresentou maior índice de glosas administrativas (54,51%) e técnicas (48,05%). Conclusão: Concluiu-se que as glosas são indicadores para as instituições verificarem os pontos críticos a serem melhorados e que é preciso atenção dos gestores para trabalhar aspectos causadores das glosas, como forma de prevenção de prejuízos maiores.

A Visão Jurídica do Uso do Medicamento off label no âmbito da Saúde Suplementar / The Legal View of the Use of the off-label Drug in the scope of Supplementary Health

Objetivo: Este artigo tem o objetivo analisar do ponto de vista sobre o tema do uso do medicamento off label no âmbito da Saúde Suplementar. Metodologia: foi realizado uma revisão da legislação pátria, consultando o inteiro teor das leis e normas que constituem o tema. Foram consultadas as bases de dados legislativos do Senado Federal, bem como a base legal da Agência Nacional de Vigilância Sanitária e a Agência Nacional de Saúde Suplementar. Resultados: há fartura de normas legais para a regulamentação da matéria, sendo que toda a política de tratamento deste tema está consubstanciada na base da pirâmide hierárquica de leis, ou seja, nas portarias e instruções normativas. Conclusão: A existência de previsão de cobertura da doença ou patologia no contrato, há liberdade de prescrição de medicamentos off label pelo médico assistente se aplica. (AU)

Objective: This article aims to analyze from the point of view on the subject of the use of the off label drug in the scope of Supplementary Health. Methods: a review of the national legislation has been carried out, consulting the entire content of the laws and norms that constitute the theme. The legislative databases of the Federal Senate were consulted, as well as the legal basis of the National Sanitary Surveillance Agency and the National Supplementary Health Agency. Results: There are plenty of legal norms for the regulation of the matter, and the whole treatment policy of this theme is based on the hierarchical pyramid of laws, that is, in ordinances and normative instructions. Conclusion: The existence of predicted coverage of the disease or pathology in the contract, there is freedom of prescription of off-label medications by the attending physician applies. (AU)

Objetivo: Este artículo tiene el objetivo de analizar desde el punto de vista sobre el tema del uso del medicamento off label en el ámbito de la Salud Suplementaria. Medotología: se realizó una revisión de la legislación patria, consultando el entero contenido de las leyes y normas que constituyen el tema. Se consultaron las bases de datos legislativos del Senado Federal, así como la base legal de la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria y la Agencia Nacional de Salud Suplementaria. Resultados: hay abundancia de normas legales para la reglamentación de la materia, siendo que toda la política de tratamiento de este tema está consubstanciada en la base de la pirámide jerárquica de leyes, o sea, en las ordenanzas e instrucciones normativas. Conclusión: La existencia de previsión de cobertura de la enfermedad o patología en el contrato, hay libertad de prescripción de medicamentos fuera de etiqueta por el médico asistente se aplica. (AU)

A Visão Jurídica do Uso do Medicamento off label no âmbito da Saúde Suplementar / The Legal View of the Use of the off-label Drug in the scope of Supplementary Health / La Visión Jurídica del Uso del Medicamento off label en el ámbito de la Salud Suplementaria

Objetivo: Este artigo tem o objetivo analisar do ponto de vista sobre o tema do uso do medicamento off label no âmbito da Saúde Suplementar. Medotologia: foi realizado uma revisão da legislação pátria, consultando o inteiro teor das leis e normas que constituem o tema. Foram consultadas as bases de dados legislativos do Senado Federal, bem como a base legal da Agência Nacional de Vigilância Sanitária e a Agência Nacional de Saúde Suplementar. Resultados: há fartura de normas legais para a regulamentação da matéria, sendo que toda a política de tratamento deste tema está consubstanciada na base da pirâmide hierárquica de leis, ou seja, nas portarias e instruções normativas. Conclusão: A existência de previsão de cobertura da doença ou patologia no contrato, há liberdade de prescrição de medicamentos off label pelo médico assistente se aplica.

Objective: This article aims to analyze from the point of view on the subject of the use of the off label drug in the scope of Supplementary Health. Methods: a review of the national legislation has been carried out, consulting the entire content of the laws and norms that constitute the theme. The legislative databases of the Federal Senate were consulted, as well as the legal basis of the National Sanitary Surveillance Agency and the National Supplementary Health Agency. Results: There are plenty of legal norms for the regulation of the matter, and the whole treatment policy of this theme is based on the hierarchical pyramid of laws, that is, in ordinances and normative instructions. Conclusion: The existence of predicted coverage of the disease or pathology in the contract, there is freedom of prescription of off-label medications by the attending physician applies.

Este artículo tiene el objetivo de analizar desde el punto de vista sobre el tema del uso del medicamento off label en el ámbito de la Salud Suplementaria. Medotología: se realizó una revisión de la legislación patria, consultando el entero contenido de las leyes y normas que constituyen el tema. Se consultaron las bases de datos legislativos del Senado Federal, así como la base legal de la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria y la Agencia Nacional de Salud Suplementaria. Resultados: hay abundancia de normas legales para la reglamentación de la materia, siendo que toda la política de tratamiento de este tema está consubstanciada en la base de la pirámide jerárquica de leyes, o sea, en las ordenanzas e instrucciones normativas. Conclusión: La existencia de previsión de cobertura de la enfermedad o patología en el contrato, hay libertad de prescripción de medicamentos fuera de etiqueta por el médico asistente se aplica.

Cobertura por plano de saúde ou cartão de desconto: inquérito domiciliar na área de abrangência da Estratégia Saúde da Família / Coverage by health insurance or discount cards: a household survey in the coverage area of the Family Health Strategy / Cobertura por seguro de salud o tarjeta de descuento: encuesta domiciliaria en un área cubierta por la Estrategia Salud de la Familia

Resumo: Este estudo foi desenhado para avaliar a cobertura por plano de saúde e seus motivos em uma população coberta pela Estratégia Saúde da Família. Nesta análise, descrevemos a cobertura por plano de saúde, total e por tipos, e analisamos sua associação com características de saúde e sociodemográficas. Entre os 31,3% (IC95%: 23,8-39,9) de pessoas que relatavam cobertura por "plano de saúde", 57,0% (IC95%: 45,2-68,0) estavam cobertos por cartões de desconto, que não oferecem qualquer tipo de cobertura para assistência médica, apenas descontos em farmácias, clínicas e hospitais. Tanto no caso dos planos de saúde quanto no dos cartões de desconto, os motivos para cobertura mais frequentemente relatados foram "para a segurança" e "para ter melhor atendimento". Ambas as coberturas se associaram à idade (65+ versus 15-24 anos: odds ratio ajustada, ORa = 2,98; IC95%: 1,28-6,90; e ORa = 3,67; IC95%: 2,22-6,07, respectivamente) e ao nível econômico (desvio padrão adicional: ORa = 2,25; IC95%: 1,62-3,14; e ORa = 1,96; IC95%: 1,34-2,97). Além disso, a cobertura por plano de saúde se associou à escolaridade (ORa = 7,59; IC95%: 4,44-13,00) para Ensino Superior completo e ORa = 3,74 (IC95%: 1,61-8,68) para Ensino Médio completo, em comparação a menos do que o Ensino Fundamental completo. Por outro lado, nem a cobertura por plano de saúde nem a por cartão de desconto se mostraram associadas ao estado de saúde ou ao número de doenças diagnosticadas. Em conclusão, estudos que pretendam avaliar a cobertura por saúde suplementar deveriam ser planejados de forma a poderem distinguir entre cartões de desconto e planos de saúde formais.

Abstract: This study was designed to assess the reasons for health insurance coverage in a population covered by the Family Health Strategy in Brazil. We describe overall health insurance coverage and according to types, and analyze its association with health-related and socio-demographic characteristics. Among the 31.3% of persons (95%CI: 23.8-39.9) who reported "health insurance" coverage, 57.0% (95%CI: 45.2-68.0) were covered only by discount cards, which do not offer any kind of coverage for medical care, but only discounts in pharmacies, clinics, and hospitals. Both for health insurance and discount cards, the most frequently cited reasons for such coverage were "to be on the safe side" and "to receive better care". Both types of coverage were associated statistically with age (+65 vs. 15-24 years: adjusted odds ratios, aOR = 2.98, 95%CI: 1.28-6.90; and aOR = 3.67; 95%CI: 2.22-6.07, respectively) and socioeconomic status (additional standard deviation: aOR = 2.25, 95%CI: 1.62-3.14; and aOR = 1.96, 95%CI: 1.34-2.97). In addition, health insurance coverage was associated with schooling (aOR = 7.59, 95%CI: 4.44-13.00) for complete University Education and aOR = 3.74 (95%CI: 1.61-8.68) for complete Secondary Education, compared to less than complete Primary Education. Meanwhile, neither health insurance nor discount card was associated with health status or number of diagnosed diseases. In conclusion, studies that aim to assess private health insurance should be planned to distinguish between discount cards and formal health insurance.

Resumen: Este estudio se diseñó para evaluar la cobertura por seguro de salud y sus causas en una población cubierta por la Estrategia Salud de la Familia. En este análisis, describimos la cobertura por seguro de salud, total y por tipos, y analizamos su asociación con características de salud y sociodemográficas. Dentro del 31,3% (IC95%: 23,8-39,9) de personas que informaban contar con una cobertura por "seguro de salud" un 57,0% (IC95%: 45,2-68,0) estaban cubiertas por tarjetas de descuento, que no ofrecen cualquier tipo de cobertura para la asistencia médica, solamente descuentos en farmacias, clínicas y hospitales. Tanto en el caso de los seguros de salud, como en el de las tarjetas de descuento, los motivos de cobertura más frecuentemente relatados fueron "por seguridad" y "para tener una mejor atención". Ambas coberturas se asociaron a la edad (65+ versus 15-24 años: odds ratio ajustada, ORa = 2,98; IC95%: 1,28-6,90; y ORa = 3,67; IC95%: 2,22-6,07, respectivamente), y al nivel económico (desvío patrón adicional: ORa = 2,25; IC95%: 1,62-3,14; y ORa = 1,96; IC95%: 1,34-2,97). Además, la cobertura por seguro de salud se asoció a la escolaridad (ORa = 7,59; IC95%: 4,44-13,00) para la Enseñanza Superior completa y ORa = 3,74 (IC95%: 1,61-8,68) para el Nivel Medio completo, en comparación con los menores índices por la Enseñanza Fundamental completa. Por otro lado, ni la cobertura por seguro de salud, ni la por tarjeta de descuento, se mostraron asociadas al estado de salud o al número de enfermedades diagnosticadas. En conclusión, los estudios que pretendan evaluar la cobertura de seguro de salud privado se deberían planear de tal forma que puedan distinguir entre tarjetas de descuento y seguros de salud formales.

Sentimento de pertencimento na constituição do vínculo em uma autogestão de saúde suplementar / Sentimiento de pertenencia en la constitución del vínculo en una autogestión de salud suplementaria / Feeling of belonging in the constitution of the bond in a supplementary health self-management

RESUMO A produção científica em saúde tem acompanhado o movimento de valorização da abordagem integral e da subjetividade. Considerando que o vínculo favorece a identificação de aspectos subjetivos do cuidado, objetivou-se abordar um dos seus elementos constituintes, o Sentimento de Pertencimento, em um cenário do âmbito da Saúde Suplementar, orientado pelo Modelo de Atenção Integral e com serviços organizados a partir da Estratégia de Saúde da Família. Foram entrevistados 17 participantes de Belo Horizonte e Juiz de Fora, com idade entre 19 e 97 anos, homens e mulheres. A Teoria Fundamentada nos Dados (TFD) e o Interacionismo Simbólico foram os referenciais metodológico e teórico utilizados. A análise dos dados extraídos das entrevistas ocorreu a partir do processo de codificação proposto pela TFD, qual seja, Codificação Aberta, Axial e Teórica. Evidenciou-se que o Sentimento de Pertencimento é um dos elementos constituintes do vínculo, reforçando a tese de que o vínculo nos serviços de saúde se constrói em um processo relacional que se dá de forma multifatorial, passando, entre outros, por aspectos sociais e subjetivos. Ressaltam-se elementos ligados à conjuntura da realidade estudada, diferente daquela do setor público, o que pode suscitar novas hipóteses que complementem ou reforcem o enredo apresentado.

RESUMEN La producción científica en salud ha acompañado el movimiento de valorización del abordaje integral y de la subjetividad. Considerando que el vínculo favorece la identificación de aspectos subjetivos del cuidado, el objetivo fue tratar sobre uno de sus elementos constituyentes, el Sentimiento de Pertenencia, en un escenario del ámbito de la Salud Suplementaria, orientado por el Modelo de Atención Integral y con servicios organizados a partir de la Estrategia de Salud de la Familia. Fueron entrevistados 17 participantes de Belo Horizonte y Juiz de Fora, Brasil, con edad entre 19 y 97 años, hombres y mujeres. La Teoría Fundamentada en los Datos (TFD) y el Interaccionismo Simbólico fueron los referenciales metodológico y teórico utilizados. El análisis de los datos extraídos de las entrevistas ocurrió a partir del proceso de codificación propuesto por la TFD, siendo, Codificación Abierta, Axial y Teórica. Se evidenció que el Sentimiento de Pertenencia es uno de los elementos constituyentes del vínculo, reforzando la tesis de que el vínculo en los servicios de salud se construye en un proceso relacional que se hace de forma multifactorial, pasando, entre otros, por aspectos sociales y subjetivos. Se resaltan elementos relacionados a la coyuntura de la realidad estudiada, diferente de aquella del sector público, lo que puede suscitar nuevas hipótesis que complementen o refuercen el tema presentado.

ABSTRACT The scientific production in health has followed the movement of valorization of the integral approach and the subjectivity. Considering that the bonding favors the identification of subjective aspects of care, the objective was to address one of its constituent elements, the Feeling of Belonging, in a Supplementary Health scenario guided by the Comprehensive Care Model and with services organized from the Family Health Strategy. There were 17 participants interviewed from Belo Horizonte and Juiz de Fora, aged between 19 and 97 years old, men and women. The Data Grounded Theory (TFD) and Symbolic Interactionism were the methodological and theoretical references used. The data analysis of the data extracted from the interviews was from the coding process proposed by the TFD, that is, Open, Axial and Theoretical Coding. It was evidenced that the Feeling of Belonging is one of the constituent elements of the bond, reinforcing the thesis that the bond in the health services is built in a relational process occurring in a multifactorial way, passing by social and subjective aspects, among others. Some elements related to the conjuncture of the studied reality are highlighted, different from the public sector, which may give rise to new hypotheses that complement or reinforce the presented plot.

Modelo de equações de diferenças finitas aplicado ao sistema de saúde suplementar / Finite difference equation model applied to the supplementary health system / Modelo de ecuaciones de diferencias finitas aplicado al sistema de salud suplementaria

ResumoEste estudo usa um modelo teórico e um modelo empírico, baseado em equações de diferenças finitas e equação de regressão linear, para analisar a tendência do mercado de seguro de saúde suplementar no Brasil. A resolução do modelo de equações de diferenças finitas gera três cenários possíveis para o mercado: no primeiro, haveria crescimento infinito dos recursos disponíveis no setor; no segundo, haveria estabilidade, dada a complementaridade da soma da fração da despesa com a fração do lucro, ambas calculadas sobre a receita: os recursos disponíveis no setor se situariam em torno do volume da contribuição inicial paga pelos indivíduos, estimada por regressão linear; finalmente, no terceiro cenário, o sistema seria levado à exaustão. Os resultados mostram que o sistema é sustentável no longo prazo.

AbstractThis study uses a theoretical model and an empirical model based on finite difference and linear regression equations to analyze trends in the supplementary health insurance market in Brazil. The resolution of the finite difference equation model generates three possible scenarios for the market: in the first, there would be infinite growth of resources available in the industry; in the second, there would be stability, given the complementarity of the sum of the expense of the fraction with a fraction of the profit, both calculated on revenue: the resources available in the industry would be around the amount of the initial contribution paid by individuals, estimated based on linear regression; finally, in the third scenario, the system would be led to exhaustion. The results show that the system is sustainable over the long term.

ResumenEste estudio usa un modelo teórico y un modelo empírico, basado en ecuaciones de diferencias finitas y ecuación de regresión lineal, para analizar la tendencia del mercado de seguro de salud suplementaria en Brasil. La resolución del modelo de ecuaciones de diferencias finitas genera tres escenarios posibles para el mercado: en el primero, habría un crecimiento infinito de los recursos disponibles en el sector; en el segundo, habría estabilidad, dada la complementariedad de la suma de la fracción del gasto con la fracción de las utilidades, ambas calculadas sobre los ingresos: los recursos disponibles en el sector se situarían en torno del volumen de la contribución inicial pagada por los individuos, estimada por regresión lineal; finalmente, en el tercer escenario, el sistema sería conducido al agotamiento. Los resultados muestran que el sistema es sustentable en el largo plazo.

A Estratégia de Saúde da Família no setor suplementar: a adoção do modelo de atenção primária na empresa de autogestão / The Family Health Strategy in the supplementary sector: adoption of the primary care model in a self-management company / La Estrategia de Salud de la Familia en el sector suplementario: la adopción del modelo de atención primaria en la empresa de auto-gestión

Objetivou-se analisar a operacionalização da Estratégia de Saúde da Família em uma empresa do sistema de saúde suplementar. Estudo de caso realizado em unidades clínicas estaduais da operadora de plano de saúde, nas cidades de João Pessoa, Recife e Natal, nordeste do Brasil. Entrevistas semiestruturadas foram realizadas com gerentes e profissionais da saúde. Para a análise dos dados, utilizou-se a técnica de análise de conteúdo. Foram realizadas 24 entrevistas, das quais emergiram duas categorias. A organização assistencial, que aborda a composição/atribuições dos profissionais e o cadastramento dos participantes; e processos assistenciais, composta pelas subcategorias: vínculo, cobertura assistencial/integralidade e programas de promoção da saúde. A iniciativa da empresa constitui um avanço para as práticas desenvolvidas no setor e ainda é capaz de melhorar a saúde dos usuários...

The aim here was to analyze how the Family Health Strategy was put into operation in a company within the supplementary healthcare system. This was a case study conducted in state clinical units of a health insurance operator, in the cities of João Pessoa, Recife and Natal, Northeast, Brazil. Semi-structured interviews were conducted with managers and healthcare professionals. For data analysis, we used the content analysis technique. Twenty-four interviews were conducted, from which two categories emerged: the care organization, which addressed professional composition and skill types and participants’ registration; and the care processes, consisting of the subcategories: linkage, healthcare coverage/completeness and health promotion programs. The company’s initiative is a step forward for the practices developed in the sector and is also capable of improving users’ health...

El objetivo fue analizar la puesta en operación de la Estrategia de Salud de la Familia en una empresa del sistema de salud suplementaria. Un estudio de caso realizado en unidades clínicas estaduales de la operadora de seguro salud, en las ciudades de João Pessoa, Recife y Natal, nordeste de Brasil. Se realizaron entrevista semi-estructuradas con gerentes y profesionales de la salud. Para el análisis de los datos, se utilizó la técnica de análisis de contenido. Se realizaron 24 entrevistas, de las cuales surgieron dos categorías. La organización asistencial que aborda la composición/atribuciones de los profesionales y el catastro de los participantes, y también procesos asistenciales, compuesta por las sub-categorías: vínculo, cobertura asistencial/integralidad y programa de promoción de la salud. La iniciativa de la empresa constituye un avance para las prácticas desarrolladas en el sector y también es capaz de mejorar la salud de los usuarios...

Perspectiva bioética do modelo de assistência suplementar no Brasil / Bioethics perspective model supplemental assistance in Brazil

Este artigo apresenta os resultados de estudo voltado aos planos e seguros privados de saúde, denominado de assistência suplementar, regulamentados no Brasil há mais de uma década para solucionar conflitos na prestação de serviços. A partir de metodologia qualitativa descreveu-se e analisou-se o modelo de assistência, as questões resolvidas, as que permanecem e as que emergiram nesse período. Resultados mostram que o setor suplementar pouco avançou do modelo baseado na lista de doenças e procedimentos, aprovado como plano referência, aumentando os conflitos relativos à incorporação de tecnologias e ao incremento da demanda e dos custos, diante do envelhecimento populacional. Consolidaram-se políticas na regulamentação que ferem princípios bioéticos do Sistema Único de Saúde, na assistência aos mais vulneráveis, às gestantes e idosos. Falta regulação, por parte do Estado, na adequação da área suplementar com outras políticas públicas, no sentido de aperfeiçoar a qualidade da atenção e ampliar equitativamente a cobertura assistencial.

This paper presents the results of a study about the private health plans and insurance, called supplementaryhealth, which were regulated in Brazil more than a decade ago in order to solve conflicts in the provision ofservices. The model of care, the issues resolved, those that remain and the ones that emerged during this period were described and analyzed, using a qualitative methodology. The results show that the supplementarysector made little progress from the model based on the list of diseases and procedures, approved as a reference plan, increasing conflicts regarding the incorporation of technologies and the increase of the demandand costs, due to the aging of the population. Regulatory policies that hurt the bioethical principles containedin the National Health System were consolidated, mainly regarding the assistance to the most vulnerable,pregnant women and the elderly. Regulation is lacking, by the State, in the adequacy of the supplementaryarea with other public policies, in the sense of perfecting the quality of care and expanding healthcare coverage equitably.

Indicadores de gastos com serviços médicos no setor de saúde suplementar no Brasil / Expenditures on medical services by survivorship status in private health care in Brazil / Indicadores de gastos con servicios médicos en el sector de salud suplementaria en Brasil

O objetivo desse artigo é construir indicadores de gasto com consultas, exames e internações no setor de saúde suplementar, considerando os registros administrativos de uma operadora de autogestão do Estado de São Paulo, Brasil, para 2009. Os indicadores de gastos foram discriminados por grupo etário, sexo e status de sobrevivência. O dispêndio médio anual dos beneficiários que faleceram é cerca de 40 vezes superior ao daqueles que permaneceram ativos na carteira. A discriminação dos gastos por sexo mostrou diferenças segundo a situação de sobrevivência: mulheres sobreviventes têm gasto mais elevado, com inversão desta relação entre não sobreviventes. A maior parcela de dispêndios é destinada às internações e esta categoria também representa a maior diferença observada, no gasto condicionado ao uso, entre sobreviventes e não sobreviventes, segundo grupo etário. Entre beneficiários que faleceram, verifica-se tendência crescente das despesas condicionadas ao uso com a idade para homens, enquanto para mulheres a tendência é de queda a partir do grupo etário 60-69 anos.

The aim of this paper is to construct indicators of expenditures on medical consultations, examinations and admissions in private health care, based on the administrative records of a private self-management health plan in the State of São Paulo, Brazil, in 2009. The expenditure indicators were separated by age group, gender and survival status (beneficiaries who survived vs. those who died in 2009). The average annual expenditures for the beneficiaries who died were approximately 40 times higher than those of individuals who remained alive. Expenditures by gender showed differences according to survival status, with female survivors costing more than female non-survivors. The highest expenses were for hospital treatment and this category also showed the highest difference in costs observed between survivors and non-survivors, by age group. For beneficiaries who died, there was a trend toward increasing costs for men for hospital treatment whereas there was a fall in such costs for women, beginning with the 60-69 age group.

El objetivo de este artículo es construir indicadores de gasto con consultas, análisis e internaciones en el sector de salud suplementaria, considerando los registros administrativos de una operadora de autogestión del estado de São Paulo, Brasil, para el 2009. Los indicadores de gastos fueron discriminados por grupo de edad, sexo y status de supervivencia. El gasto promedio anual de los beneficiarios que fallecieron es cerca de 40 veces superior al de los que permanecieron activos en la cartera. La discriminación de los gastos por sexo mostró diferencias según la situación de supervivencia: mujeres sobrevivientes tienen gasto más elevado, con inversión de esta relación entre no sobrevivientes. La mayor parcela de gastos se destina a las hospitalizaciones y esta categoría también representa la mayor diferencia observada en el gasto condicionado al uso, entre sobrevivientes y no sobrevivientes, de acuerdo al grupo de edad. Entre los beneficiarios que fallecieron, se verifica una creciente tendencia de los gastos condicionados al uso con la edad para hombres, mientras que para las mujeres la tendencia es de reducción a partir del grupo de edad de 60-69 años.

Ações de prevenção de riscos e doenças no setor suplementar de saúde / Actions of risk/disease prevention by private health insurance companies / Acciones de prevención de riesgo y enfermedades en el sector de salud suplementaria

O objetivo com esta pesquisa foi descrever o perfil dos programas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças desenvolvidos por 29 operadoras de planos privados de saúde de Belo Horizonte-MG. Trata-se de um estudo transversal, descritivo-exploratório, no qual foram utilizados dados repassados ao grupo de pesquisa pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que, em maio de 2008, enviou um requerimento de informações solicitando às operadoras que respondessem a um questionário sobre o desenvolvimento de programas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças. O perfil desses programas foi caracterizado por meio da apresentação de tabelas de distribuição de frequências absolutas e/ou relativas das variáveis de interesse. As ações de prevenção de riscos e doenças foram realizadas por 41,4% das operadoras. As doenças/situações de saúde mais enfatizadas para o adulto e o idoso foram diabetes mellitus, hipertensão, sobrepeso/obesidade e alimentação saudável. Com a implantação dos programas, houve redução do número de exames, consultas, atendimentos de urgência/emergência e custos assistenciais. Os resultados alcançados podem ser considerados positivos até o momento. Entretanto, fazem-se necessárias a ampliação do número de operadoras oferecendo os programas, a integração das ações desenvolvidas e a ênfase na promoção da saúde.

The present research aims to describe the profile of health promotion and risks/diseases prevention programs developed by 29 private healthcare providers in Belo Horizonte, Minas Gerais State, Brazil. This is a cross-sectional, descriptive exploratory study that used data provided by the National Health Insurance Agency. In May 2008, private health insurance providers were sent a request for information on their health promotion and risks/diseases prevention programs. The programs profiles were characterized by distribution tables of absolute frequencies and /or by variables of interest. The risks/diseases prevention actions were performed by 41.4% of the providers. The diseases/health conditions more emphasized in adult and elderly clients were diabetes mellitus, hypertension, overweight/obesity, and healthy eating. Implementation of the programs decreased the number of examinations, consultations, emergency attendances, and healthcare costs. Up until now results can be considered positive. However the increase in the number of private health care providers offering such programs is needed as well as the integration of health actions plans, and the emphasis on health promotion.

La presente investigación busca describir el perfil de los programas de prevención de riesgo y enfermedades desarrollados por 29 operadoras de planes privados de salud de la ciudad de Belo Horizonte, estado de Minas Gerais, Brasil. Se trata de un estudio transversal, descriptivo exploratorio que utilizó datos enviados por la Agencia Nacional de Salud Suplementaria que, en mayo de 2008, solicitó a las operadoras que contestasen un cuestionario referente al desarrollo de programas de promoción de la salud y prevención de riesgo y enfermedades. El perfil de dichos programas se caracterizó por la presentación de tablas de distribución de frecuencias absolutas y/o relativas de las variables de interés. Un 41,4% de las operadoras llevó a cabo acciones de prevención de riesgo y enfermedades. Las enfermedades/situaciones de salud más destacadas para el adulto y para las personas mayores fueron diabetes mellitus, hipertensión, sobrepeso/obesidad y alimentación saludable. Con la implantación de los programas hubo reducción de los números de exámenes, consultas, atención de urgencia/emergencia y costos asistenciales. Por ahora, los resultados logrados pueden ser considerados positivos. Sin embargo, es necesario ampliar el número de operadoras que ofrecen programas, integrar las acciones desarrolladas y realzar la promoción de la salud.